Особливості порушень і методи корекції системи гемостазу у жінок з антенатальною загибеллю плода

Анотація

Актуальним питанням у сучасному акушерстві залишається покращення якості надання медичних послуг вагітним. На особливу увагу заслуговують жінки з перинатальними втратами, особливо у другій половині вагітності. Зміни у системі гемостазу – це невід’ємна частина розвитку вагітності. Тенденція до гіперкоагуляції має значну патогенетичну значущість і може бути причиною виникнення низки ускладнень – викидень у І триместрі вагітності та прееклампсія, передчасні пологи, антенатальна загибель плода (АЗП) – у ІІ і ІІІ триместрах вагітності. Також вагітність є фоновим процесом для активації низки захворювань, зокрема спадкової тромбофілії.
Мета дослідження: оцінювання змін у системі гемостазу у жінок з антенатальною загибеллю плода та ефективності застосування низькомолекулярних гепаринів для корекції порушень у системі гемостазу у даної категорії пацієнток під час пологів і у післяпологовий період.
Матеріали та методи. Обстежено 72 жінки, з них 42 вагітні з АЗП (основна група) та 30 вагітних із фізіологічним перебігом вагітності, пологів і післяпологового періоду (контрольна група). Стан системи гемостазу вивчали методом стандартної коагулограми. D-димер визначали шляхом імунотурбометричного аналізу.
Для оцінювання стану системи гемостазу використовували такі біохімічні тести: прокоагулянтна ланка – вміст фібриногену та показники: протромбіновий індекс, активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ), тромбіновий час (ТЧ), анцистроновий час (АЧ), розчинний фібриноген-мономерний комплекс (РФМК), фактор Х (ФХ); для оцінювання антитромбінової системи визначали вміст антитромбіну-ІІІ (АТ-ІІІ), протеїну С; для характеристики стану фібринолітичної системи – вміст плазміногену, α2-антиплазміну, продуктів деградації фібриногену (ПДФ).
Також визначали маркери тромбофілії та антифосфоліпідні антитіла. У розродженні перевагу надавали природним пологовим шляхам. Під час пологів застосовували механічну компресію нижніх кінцівок за допомогою спеціальних компресійних панчох (ступінь компресії 2). Через 12 год після пологів розпочинали проводити тромбопрофілактику низькомолекулярними гепаринами, препарат вибору – еноксапарин натрію. Через 48 год післяпологового періоду проводили порівняльний аналіз показників коагулограми для подальшого вирішення термінів проведення тромбопрофілактики.
Результати. Аналіз сімейного тромботичного анамнезу виявив фактори ризику у 12 (28,6%) пацієнток основної групи. У близьких родичів першої лінії відзначали наявність тромбозу периферійних вен – 5 (41,7%) випадків, інфаркт міокарда у віці до 45 років – 3 (25,0%) випадки, тромбоемболія легеневої артерії – 1 (8,3%) випадок, транзиторна ішемічна атака головного мозку – 3 (25,0%).
У контрольній групі тільки у 2 (6,6%) пацієнток у сімейному анамнезі у родичів першої лінії спостерігались випадки венозного тромбоемболізму. Аналіз згортальної системи демонструє достовірно вищі показники фібриногену (основна група – 5,3±0,2 г/л, контрольна група – 4,3±0,1 г/л; р<0,05), функціональної активності ФХ (основна група – 149,3±3,1%, контрольна група – 107,3±2,7%; р<0,05), РФМК (основна група – 15,9±1,2 мкг/мл, контрольна група – 7,8±0,9 мкг/мл; р<0,05) та D-димеру (основна група – 4,4±0,25 мкг/мл, контрольна група – 0,7±0,2 мкг/мл; р<0,05) у вагітних основної групи. Збільшення даних показників є предиктором тромбоутворення, активації згортання крові за внутрішнім шляхом зі зниженням антитромбінового резерву за рахунок ФХ.
Під час кореляційного аналізу була встановлена наявність сильного прямого зв’язку (r=0,8633) між показниками РФМК та ФХ у сироватці крові вагітних основної групи, сукупність яких визначає схильність до тромбоутворення. Визначення маркерів до найбільш поширених видів тромбофілії демонструє домінування спадкових форм (протромбіну, Лейденська мутація, MTHFR) у 43% вагітних основної групи.
Упровадження запропонованого лікувального підходу сприяло достовірному зниженню середньої концентрації фібриногену через 48 год після пологів у породіль основної групи (основна група: до пологів – 5,3±0,2 г/л, через 48 год після пологів – 3,9±0,3 г/л; контрольна група: через 48 год після пологів – 3,2±0,2 г/л; р<0,05) у поєднанні з синергічним зниженням середніх показників РФМК (основна група: до пологів – 15,9±1,2 мкг/мл, через 48 год після пологів – 6,2±0,2 мкг/мл; контрольна група: через 48 год після пологів – 5,4±0,3 мкг/мл; р<0,05) та ФХ (основна група: до пологів – 149,3±3,1%, через 48 год після пологів – 103,1±3,6%; контрольна група: через 48 год після пологів – 117,1±4,1%; р<0,05).
Висновки. У вагітних з антенатальною загибеллю плода (АЗП) підтверджено підвищення функції згортання крові. Завдяки запропонованому методу корекції порушень у системі гемостазу досягається зниження частоти післяпологового тромбоемболізму у жінок з АЗП, а також покращення основних показників системи гемостазу. Це попереджує виникнення хронічної форми синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові на тлі АЗП.